事故经过
当日19时45分许，开封旭梅公司天然香料提取车间提取工段开始交接班（正常换班时间为20时，一般提前15分钟开始交接）。交接班的主要内容是交代本班中尚未完成的工序，以便下一班继续工作。当时交班人员5人，接班人员6人。
据调查，交接班时有工人发现1号提取罐底部有泄漏，几名工人随即上前封堵。在封堵过程中，19时53分许，由于提取罐的破真空阀和冷凝器接收罐下部阀门都没有打开，对罐内物料的加热使得罐内压力不断升高，罐内物料从罐底泄漏，直至将提取罐底部的快开式卸料口放料盖爆开。罐内约1000千克乙醇和240千克红枣从罐底泄漏后，被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸（高温液体乙醇快速挥发成乙醇蒸汽，与车间内空气形成爆炸性混合物），西墙窗下存放的约1200千克桶装乙醇以及装置区周边存放的提取液又被引燃，火势进一步扩大和蔓延，造成7人死亡、4人受伤的较大事故。
事故直接原因
由于工人错误操作，使常压设备带压运行以及开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途是此次事故发生的直接原因。
1.工人错误操作，使应该常压运行的设备带压运行。
制造厂商在《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“本设备的整个提取过程是在密闭的循环系统内常压状态完成提取”，事故发生时，工人在没有开启1号提取罐上部破真空阀门，同时也没有开启冷凝接收罐下部阀门的情况下，加热罐内物料乙醇和红枣进行枣子酊提取操作，致使罐内超压，放料盖爆开，高温乙醇液体从罐内大量泄出被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸，车间装置附近存放的乙醇及含乙醇提取液造成火势进一步扩大和蔓延。
2.开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途。
1号提取罐是开封旭梅公司定制设备，采购合同和出厂合格证上的名称均为“茶叶提取罐”，《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“此提取罐为定制设备，专为茶叶提取设计并优化的生产设备”。经专家论证，该提取罐不适用于乙醇提取工艺。
交接班的作用
1.首先要求每一名员工必须提前来到装置现场巡视生产运行情况，了解设备状况、工艺参数变化、岗位人员的执行力等；
2.然后查看各自对应的岗位运行记录，通过岗位人员记录的内容，对上一班中出现的问题事先了然于胸，这些可以说是交接班的“软性”要求。
3.通过查看班组交接记录，员工能够详细了解上一班任务完成情况及下一班的注意事项；
4.班组交接班要对公司新的管理规定、会议精神或重大事件进行简要整理传达并融会贯通到实际工作中；
5.车间及班组长通过交接班工作，可以对每一个班次员工的优劣评价进行汇总分析，制定经济责任制考核，促进员工工作的积极性，等等。
交接管理
1.交班者应在下班前1小时，将所属的设备设施、管线阀门、仪表等进行全面检查，发现问题及时解决，不得拖延给下一班。交班者在交班前必须对自身生产现场存在的所有潜在危险、有害因素（包括可能导致极轻微伤害和未遂事故）进行主动预知，明确防范措施和注意事项，并在交班记录本上详细记录。
2.交班前三十分钟，由交班者擦试好本岗位的机械、电器仪表。整理好记录，清扫 工作现场、检查工具、仪器、防护用品、消防器材等，做好岗位交班前的准备工作。
3.交班前，当班者应向接班者详细交待本班情况，做到“十交”。
4.交班前，当班者应做好检查，严格做到六不交。
接班管理
1.接班人员必须按上班规定作息时间到岗位，认真听取上班值班长对生产情况、设备运转状况及现场存在的危险、有害因素情况的介绍和本班值班长对生产工作的布置。
2. 接班值班人员与班组长必须结合上班交班情况分别开展危险、有害因素预知活动，让全员清楚防范措施。
3.接班者必须对工作认真负责，听取交班者介绍本岗位情况并进行全面检查。
4.检查要点：十交、六不交是否做到，设备运行阀门开关，仪表使用、油、水、电是否正常，各控制点温度、压力、液位、流量等是否符合工艺条件。
5.要做到五不接。
交接班管理
1.交接班必须在现场进行，交接班时必须按照岗位职责和安全技术操作规程规定的内容和巡回检查制度所规定的检查路线，进行检查交接。
2.交接班必须把当班生产流程、设备运行和检修情况，向接班人详细交待清楚并填写记录。在接班人认为情况属实后，双方签字，交班人方可离开现场。
3.交接班时如双方发生争执，应及时报告当班领导或值班长进行协商解决。在此期间由交班者正常操作直到问题解决，交接班期间发生事故由交班者负责，接班后发生事故由接班者负责。
